Секреты полиса ОМС: чем пациенту может помочь страховая

Можно подумать, что если медицина «бесплатная», то все вопросы по услугам, срокам и условиям оказания медпомощи ложатся на плечи пациента: полис ОМС получил, а остальное спроси у мамы.

К счастью, это не так.

Страховая компания, где вы получили полис ОМС, — это ваш личный помощник, адвокат и консультант в сфере здравоохранения. Для того, чтобы узнать название своей страховой, достаньте свой полис ОМС и на оборотной стороне посмотрите, печать какой компании на нем стоит.

Главные функции вашей страховой:1. Информировать пациента. Почти в каждой страховой медицинской компании есть своя «горячая линия». В сложной ситуации вы можете позвонить и узнать:

• Входит ли та или иная медицинская услуга в перечень бесплатных;
• В какие сроки по закону должны назначать прием у врача-специалиста (гастроэнтеролога, гинеколога и т.д.);
• В какой период по закону должно быть произведены обследования (УЗИ, МРТ и проч.).

2. Оказывать пациенту правовую поддержку. Страховая, выдавшая вам полис ОМС, обязана защищать ваши интересы, в том числе через суд, если:

• Не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи: затягивают прием врача, затягивают с госпитализацией;
• Вам предлагают ОПЛАТИТЬ лечение, обследование, лекарства;
• Есть претензии к качеству лечения.

В этих случаях — обратитесь с заявлением в свою страховую. Ее специалисты проведут экспертизу качества оказанной медпомощи: оценят сроки проведения обследования, проверят, правильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследования и консультации назначил вам лечащий врач.

Если что-то было сделано неправильно, к медицинской организации применят финансовые санкции. Также пациент имеет право обратиться с исковым заявлением в суд для защиты своих прав, а юристы страховой компании бесплатно помогут его составить.

В крупных стационарах есть страховые представители. Возникли претензии к действиям медицинского персонала стационара? Имеются вопросы по порядку получения бесплатной стационарной медпомощи? Отказывают в госпитализации? Они примут участие в разрешении возникших у вас проблем, независимо от того какой страховой компанией выдан полис ОМС.

Что делать, если деньги на лечение уже потрачены?

Напишите заявление в свою страховую, приложив к нему платежные документы (если вы заплатили за бесплатную услугу в государственном медучреждении).👇Специалисты из страховой запросят необходимые документы в медицинской организации.👇Врачи-эксперты оценят порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если ее посчитают обоснованной👇Будет направлено предписание медицинской организации, чтобы она вернула деньги застрахованному. Если деньги не вернут, пациент вправе обратиться в суд. При этом юристы страховой компании помогут грамотно составить исковое заявление.

Если вас не устраивает работа вашей страховой медицинской компании, вы можете поменять ее на другую, но только 1 раз в год: не позднее 1 ноября.